JELENTKEZÉSI LAP

TUDOMÁNYOS HÉTVÉGE – HARKÁNY
2012. március 09-10

NÉV: …....................................................................................... Pecsétszám: ....................................
CÍM: …..................................................................................................................................................
MOBIL: …......................................................... E-MAIL:....................................................................

Jelentkezési határidő: 		2012. február 21.
Tekintettel a fenti jelentkezési határidőre, a határidő után érkező szállásigényeket már nem tudjuk figyelembe venni, így szállásfoglalás már csak közvetlenül a Thermál Hotel Harkányban igényelhető, nem kedvezményes áron.  

Szállás igény ( 2012. március 09 / 1 éj ) 
A szállás helyben fizetendő!				          igen		           nem
Szállás típusa, szobaárak: 
                                 2012 évi kedvezményes árak/fő
Egyágyas szoba reggelivel, IFA-val:	    12.000.- Ft		[   ]			[   ]
Kétágyas szoba reggelivel IFA-val:	      8.500.- Ft		[   ]			[   ]
Háromágyas szoba reggelivel IFA-val:   7.500.- Ft		[   ]			[   ]

Szobatárs(ak):………………………………………………………………………………………….

Meghosszabbított szállásigény a további éjszakák/fő megjelölésével: …………….

Péntek (március 09.)  					igen			nem
Ebéd ital nélkül:			      2.500.- Ft 		[   ]			[   ]

Péntek (március 09.)  					igen			nem
Bankett részvétel:			         			[   ]			[   ]

Szombat (március 10.)  					igen			nem
Ebéd ital nélkül:			      2.500.- Ft 		[   ]			[   ]

A regisztrációs díj és az ebédek ára előre fizetendő!
Regisztrációs díj: 			10.000.- Ft/fő
A tudományos hétvége 20 kredit pontot ér szakorvosoknak.
Szakdolgozóknak akkreditáció alatt.

Részvételemet támogató cég neve, számlázási címe:

…............................................................................................................................................................

Fizetési határidő: 			2012. március 01.
/ Fenti jelentkezési határidő és a fizetési határidő között telefonon illetve e-mailben visszajelzés történik a szállásigény elfogadásáról. /

Fizetési lehetőségek: 
1./ Postai utalványon a PTE KK Fül-Orr-Gégészeti Klinika Titkárság (7621 Pécs, Munkácsy M. u. 2.) címre . A megjegyzés rovatban kérjük feltüntetni a befizető nevét és „Harkány” megjelölést. 
2./ Átutalással a Szigetvári TSZ, Kórház Kultúra 2000 Alapítvány  50800111-13507466 számlájára.

A jelentkezési lapot e-mailben a zsanett.policsne@kk.pte.hu vagy faxon 06 72 312-151-es számra kérjük küldeni