JELENTKEZÉSI LAP

TUDOMÁNYOS HÉTVÉGE – PÉCS-
2006. március 10-11.

Név: ……………………………………………………………………………………………..
Cím: …………………………………………………………………………………………….
Tel/Fax: ………………………………………………………………………………………...
Mobil tel: ……………………………………………………………………………………….
e-mail: …………………………………………………………………………………………..

Pénteken délben a szálloda éttermében a’la carte étkezésre van lehetőség.

Szállást kérek éjszakára (március 10.)				igen			nem

Szállás típusa, szobaárak: (Hotel Pátria)

Kétágyas standard szoba reggelivel:          1 főre 8.400 Ft/éj
						 2 főre 9.900 Ft/éj

Kétágyas superior szoba reggelivel:	1 főre 12.800 Ft/éj
						2 főre 13.800 Ft/éj

Szobatárs neve:…………………………………………………………………………………

Szombaton kérek ebédet
/2500 Ft/fő/								igen			nem

Részvételi díj: 7000 Ft/ fő

Részvételemet ………………………………………………………….. cég támogatja kérem ÁFÁ-s számlát a cég nevére kiállítani:………………………………………………..

Jelentkezési határidő: 2006. február 28.
A jelentkezési lapot az alábbi címre kérnénk visszaküldeni: 
PTE ÁOK Fül-, Orr-, Gégészeti és Fej-, Nyaksebészeti Klinika 7621 Pécs, Munkácsy Mihály u. 2.
Tel/Fax:72/312/151
e-mail:boros@ent.pote.hu

Fizetés átutalással vagy postai (rózsaszín) csekken történhet Alapítványunk számlájára.
Kórház Kultúra 2000 Alapítvány
7621 Pécs, Munkácsy Mihály u. 2.
Adószám: 18312784-1-02
Számlavezető pénzintézet: Szigetvári Takarékszövetkezet
Bankszámlaszám:50800111-13507466
Bírósági bejegyzés száma: Pk. 60.270/1997/2.szám.